Asigurare CASCO

Informatii necesare pentru emiterea unei oferte de asigurare CASCO/RCA pentru autovehicule
achizitionate cash

1 - Date despre client

Nume si prenume:
CNP:
Starea civila:
Locul nasterii:
Data nasterii:
Varsta soferului:
Data obtinerii permisului auto:
Auto este condus si de persoane cu varsta sub 25 de ani?
Pensionar:
Deficiente locomotorii:

Informatii despre copii...

Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:
Numele copilului:
Data nasterii:

Am mai multi / mai putini copii...
Numele companiei:
CUI/CIF:
Cod CAEN:
Adresa domiciliu / sediu social:

Telefon:
Fax:
Mobil:
Email asigurat:
Email vanzator:
Accidente in ultimii trei ani (cauza):
Amenzi platite in ultimii trei ani (motive):

2 - Date obiect asigurat

(pentru unele campuri am marcat pozitia din talon model nou)

Pret de nou (DDP) - EUR:
Marca:
Model:
Achizitie de la:
Data achizitiei / Data livrarii:
Data primei inmatriculari:
An de fabricatie:
Caroserie:
Numar de locuri:
Categorie:
Masa maxima autorizata:
Cilindree (cmc):
Putere (kw):
Combustibil:
Transmisie:
Seria si numarul CIV:
Numar talon:
Serie sasiu:
Numar inmatriculare:
Kilometri inregistrati:
Numar de proprietari anteriori:
Numar de chei / carduri:
Regim utilizare autovehicul:

3 - Auto rulate (SH)

(se completeaza numai daca, la momentul solictarii ofertei, autovehiculul este unul rulat)

In cazul in care se solicita o reinnoire a politei CASCO existente, va rugam precizati daca:
Vehiculul a fost avariat in perioada de valabilitate a politei de asigurare care se reinnoireste?
Aveti daune pe care nu le-ati avizat pana la aceasta data?
Numele asiguratorului la care aveti polita CASCO actuala:

In cazul in care autovehiculul este unul rulat (second hand), asiguratul are obligatia efectuarii inspectiei de risc la cel mai apropiat sediu al asiguratorului, imediat dupa livrare. Orice dauna aparuta pana la data efectuarii acestei operatiuni nu va fi despagubita de catre asigurator.

Inspectia de risc este obligatorie si pentru situatia in care data livrarii masinii este mai mica decat data intrarii in valabilitate a politei casco.

4 - Date polita

Data de intrare in valabilitate a asigurarii:
Frecventa de plata a primelor de asigurare:
Doresc oferta CASCO de la urmatorii asiguratori:
Doresc sa primesc si oferta RCA:

Nota:

Daca polita CASCO si RCA sunt emise la acelasi asigurator, extinderea CASCO este gratuita in tarile unde valideaza si cartea verde.

5 - Informatii importante

Declar prin prezenta ca sunt de acord sa mandatez Porsche Broker de Asigurare SRL (denumit in continuare BROKER) sa ma reprezinte in toate aspectele legate de incheierea si derularea contractului de asigurare. Prin completarea prezentului formular declar ca am luat la cunostinta despre urmatoarele:

1.informatii despre asiguratorul agreat, contractul (polita) de asigurare intermediat de BROKER precum si “Conditiile de asigurare” aferente politei, in care sunt prezentate inclusiv evenimentele asigurate, excluderile din asigurare, etc.;

2. dreptul pe care il am de a solicita orice alte informatii referitoare la contractul de asigurare

3. termenele scadente si conditiile de plata a primelor de asigurare aferente contractului (politei) de asigurare intermediat;

4. procedurile de solutionare pe cale amiabila a litigiilor ivite in executarea contractelor incheiate cu BROKERUL si/sau cu asiguratorul agreat;

5. în conformitate cu art. 35 alin. (10) din Legea nr. 32/2000, cu modificările şi completările ulterioare, BROKERUL prin mandatul primit de la asigurator, are dreptul să emită documentele de asigurare în numele asigurătorului

6.existenta Fondului de Garantare reglementat prin Ordinul nr. 10 / 2009 emis de CSA, care protejeaza asiguratul in situatia in care societatea de asigurare se afla in stare de insolventa 

Prin completarea prezentului formular ASIGURATUL declara pe proprie raspundere, ca nu a semnat cu alt intermediar in asigurari un alt contract de mandat in brokeraj avand acelasi obiect.

Informaţiile despre contractul de asigurare propus clientului sunt furnizate de catre BROKER în baza studiului condiţiilor unui număr suficient de mare de contracte de asigurare disponibile pe piaţă, care îi dau posibilitatea să facă o recomandare fundamentată şi profesională, în concordanţă cu cerinţele formulate de client în mandatul de brokeraj

Porsche Broker de Asigurare SRL este autorizata sa functioneze prin decizia CSA nr. 2881 / 19.12.2002, are sediul in Voluntari, Soseaua Pipera-Tunari nr.  2, Cladirea “PORSCHE”, etajele 3 şi 4, Camerele 321, 422, judetul Ilfov, este inregistrata in Registrul Comertului sub nr. J23/481/2004, CUI 15046472, capital social 30.000 RON, inregistrata in Registrul Brokerilor de Asigurare sub nr. RBK- 145/04.10.2003, operator de date cu caracter personal inregistrat sub nr. 991, cont bancar RO73PORL0000250010000201 deschis la PORSCHE BANK ROMANIA SA, telefon 021.208.26.00, reprezentata legal prin Administrator executiv Alina VALCEREANU


6 - Documente atasate

Va rugam sa atasati o copie a Cartii de Identitate si a Certificatului de la Registrul Comertului (CUI), dupa caz.


imagini, max. 3MB